大学生参加城乡居民基本医疗保险相关知识(大学生分册)

时间:2014-06-13来源:校医院

城乡居民基本医疗保险

(大学生分册)

第一章 参保缴费

一、大学生参加的城乡居民基本医疗保险有什么特点?

一是大学生参加的城乡居民基本医疗保险(以下简称大学生医保)是政府主办的非营利性的社会医疗保险。大学生所缴纳的医保费全部纳入财政专户管理,专款专用,经办机构不从中提取任何费用。

二是财政补贴力度大。大学生医保政策体现了政府责任。在杭高校就读的大学生,不论是否为本市户籍,均可参加大学生医保,均可享受同样的政府补助。

  三是参保没有“门槛”。大学生参保不需要事先体检,符合参保条件的各类学生均可参加大学生医保,因病休学但仍保留学籍的大学生也可继续参加大学生医保。

四是保障不设封顶线。大学生医保住院统筹基金支付不设最高支付限额,可以较好地缓解那些长期患病和患重大疾病大学生的经济负担。

五是就医结算十分便捷。每年入学的新生,在规定时间内参保后,从当年9月1日起就开始享受待遇,没有免赔期的限制,即参保即享受。同时,参保的大学生不再限定在校办医院或少数合同医院就诊,可以在市区定点医疗机构(含“一卡通”定点医疗机构)范围内选择普通门诊(含急诊,下同)治疗、住院治疗及规定病种门诊医疗,且个人无需全额垫付医疗费。

二、符合大学生医保参保条件的大学生包括哪些?

符合大学生医保参保条件的大学生,包括杭州市行政区域内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生(以下统称大学生)。

在杭就读的外籍留学生、已参加本市社会保险任一险种和省、市、区子女统筹公费医疗的主城区户籍大学生不纳入大学生医保保障范围。

三、大学生如何办理参(续)保手续?

大学生医保的参保人员应在每年的6月至10月,由所在高校负责统一代办下一结算年度的参(续)保手续。新符合参保条件的大学生,应在纳入参保范围的3个月内,按规定办理参保手续。大学生转学或退学的,所在高校应及时为其办理注销登记手续。

四、参保期间个人基本信息发生变化如何办理?

参保期间,大学生的姓名、身份证号码等基本信息发生变更的,应及时持变更后的身份证原件和复印件至市或区社保经办机构办理变更手续。

五、缴费标准有何规定?

大学生医保费由参保人员按年度缴纳,缴费标准为每人每年240元,其中个人缴纳60元,财政补贴180元。财政补贴所需资金按照高校隶属关系,由同级财政安排。同一结算年度内缴费标准不变。

六、哪些大学生可免缴医疗保险费?

持有效期内《杭州市残疾人基本生活保障证》(以下简称《残保证》)或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》(以下简称《残疾证》)的人员,县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生,其个人应缴纳的大学生医保费根据高校隶属关系由同级财政全额补贴。

二、医疗待遇

七、参加大学生医保可享受哪些待遇?

参加大学生医保的学生,可享受普通门诊、住院和规定病种门诊医疗保险待遇。普通门诊开始享受待遇的时间为2014年9月1日。

八、大学生的医保待遇结算期有何规定?

每年91日至次年831日为参保大学生的医保待遇结算年度。

大学生在规定时间内办理参(续)保缴费手续的,可在缴费所属结算年度内享受医保待遇。未在规定时间内办理参(续)保缴费手续,视为中断参保。属学校原因的,自补办参(续)保缴费手续后的次月起享受该结算年度内剩余月份的医保待遇;属个人原因的,经本人申请,可补办当年度参(续)保缴费手续,并在缴费后满6个月方可享受当年度剩余月份的大学生医保待遇。在参(续)保期内办理下一结算年度缴费手续的,可享受缴费所属结算年度的大学生医保待遇。

新符合参保条件并按规定办理参保缴费手续的,从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的大学生医保待遇。

大学生被学校注销学籍的,自学校为其办理学籍注销手续之日起停止享受医保待遇,其个人已缴纳的大学生医保费不予退回。

大学生因病或其它原因,按高校学籍管理规定办理休学手续的,在休学期间,高校应为其统一办理参(续)保缴费手续,并可按规定继续享受大学生医保待遇。

、普通门诊医疗费个人负担有何规定?

在一个结算年度内,参保大学生发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算:

1、先由个人承担一个门诊起付标准,具体为300元。

2、门诊起付标准以上部分医疗费,统筹基金承担的比例为:三级及相应医疗机构(以下简称三级医疗机构)发生的医疗费,基金承担40%二级及相应医疗机构(以下简称二级医疗机构)发生的医疗费,基金承担50%;在其它医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费,基金承担70%。

其中统筹基金承担比例见表 1 。

表1 大学生医保普通门诊医疗费统筹基金承担比例表

      医疗机构

费用分段

三级

二级

其他和社区

起付标准(元)

300

起付标准以上       基金承担比例

40%

50%

70%

注;在定点零售药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用,基金承担比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。

十、如何办理住院手续?

因病需要住院治疗的大学生,凭本人中华人民共和国社会保障卡(含市民卡,以下简称社保卡)和《杭州市基本医疗保险证历本》(以下简称《证历本》),在市社会保险行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。市区定点医疗机构名单可登陆杭州市人力资源和社会保障网(www.zjhz.hrss.gov.cn)查询。

十一、住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定?

一个结算年度内,大学生发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费,按以下规定结算:

1、        大学生医保的统筹基金支付不设最高限额。

2、承担一次住院起付标准,具体为:三级医疗机构800元,二级医疗机构600元,其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

3、大学生医保住院起付标准以上至18万元(含),在三级医疗机构发生的医疗费,基金承担70%;在二级医疗机构发生的医疗费,基金承担75%;在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的医疗费,基金承担80%。

4、18万元以上部分医疗费,由统筹基金支付80%。

一个结算年度内,大学生发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费,统筹基金承担比例见表2。

表2  大学生医保住院和规定病种门诊医疗费统筹基金承担比例表

医疗机构费用分段

三级

二级

其他和社区

起付标准

800

600

300

起付标准

以上至18万(含)

70 %

75%

80%

18万以上

80%

80%

80%

注:1、住院医疗费以出院日期为准累计计算。

       2、一个结算年度内,只承担一次住院起付标准。

       3、一个结算年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,不设起付标准。

       418万元以上部分医疗费,由统筹基金与个人共同承担。

十二、参保大学生毕业后,其医保待遇如何衔接?

大学生在杭就读期间应当连续参保缴费至毕业,其参加大学生医保的年限,可视作主城区职工医保实际缴费年限。  

大学生毕业后在杭州市区就业的,应由用人单位按规定为其办理职工基本医疗保险参保缴费手续;未就业但属杭州市区户籍的,可按规定自愿选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

大学生毕业后继续在杭州参保的,其《证历本》可继续使用。

十三、子女统筹满年限后如何办理大学生医保?

参加省级、市区及城区子女统筹公费医疗的大学生,可在满20周岁,子女统筹待遇中止后的3个月内,参加本结算年度剩余月份的大学生医保,也可参加下一结算年度的大学生医保。未在规定时间内办理大学生医保参保手续的,自补办参保缴费手续后的6个月后享受该结算年度内剩余月份的大学生医保待遇。

十四、参保大学生同时参加基本医疗保险和商业保险的,费用如何结算?

大学生可以购买适合本人需要的商业保险作为补充,以提高自己的保障水平。参保大学生同时参加基本医疗保险和商业保险的,应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的,已赔付的医疗费部分,在医保结算时应予以扣除。

十五、哪些情形下发生的医疗费不列入医保开支范围?

参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入医保开支范围:

1、在浙江省社会保险行政部门规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围以外的;

2、在境外就医的;

3、应当由第三人负担的;

4、应当从工伤保险基金中支付的;

5、应当由公共卫生负担的;

6、其他违反基本医疗保险规定的。

十六、基本医疗保险基金先行支付有何规定?

医疗费依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由医保基金先行支付。医保基金先行支付后,有权向第三人追偿。

十七、就医期间哪些费用应由个人承担?

个人应承担的费用包括自费、自理、自负三部分。

自费:是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如:生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理:是指参保人员使用基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中的乙类药品和乙类医疗服务项目,以及其他需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描(MRI)10%、药品目录中厄贝沙坦3%等。

自负:是指门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用。

第三章   医疗困难救助

十八、医疗困难救助的程序如何?

1、即时救助:救助对象在主城区定点医疗机构(含“一卡通”定点医疗机构)或定点零售药店就医、购药时发生的医疗费,符合医疗困难救助规定的,可在医疗费结算时直接享受医疗救助。其中,持有效期内《救助证》的人员,在杭州惠民医院或经杭州惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的,可按规定同时享受有关惠民政策。

2、事后救助:救助对象发生的符合救助标准的医疗费,未能享受即时救助的,需按以下程序申请医疗困难救助。

救助对象应在下一结算年度的首月底前,持本人医疗费结算单据原件、清单、出院小结及相关证件的原件和复印件(持有效期内二级及以上《残疾证》、《残保证》或县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生,须同时提供相关证件的原件和复印件)等,至市或区医保经办机构填写《杭州市医疗困难救助申请表》,经审核符合救助规定的给予救助。

长住外地的参保人员,在报销医疗费时经审核符合救助规定的,可持相关材料一并提出申请,按规定给予医疗困难救助。

十九、医疗困难救助的标准有何规定?

救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分,可按以下标准享受医疗困难救助:

1、住院和规定病种门诊

(1)持有效期内《残保证》、二级及以上《残疾证》或县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生,按不同比例分段累计的方法计算救助额度(下同)。各段救助比例分别为:5000元(含)以下段为50%;5000元以上至10000元(含)段为60%;10000元以上至15000元(含)段为70%;15000元以上至20000元(含)段为80%;20000元以上段为90%。

  (2)其他大学生参保人员,其超过25000元以上的部分,各段救助比例分别为:25000元以上至30000元(含)50%;30000元以上至35000元(含)段为60%;35000元以上至40000元(含)段为70%;40000元至45000元(含)段为80%;45000元以上段为90%。

2、普通门诊

持有效期内《残保证》、二级及以上《残疾证》或县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生,按50%的比例救助,每人救助额不超过3000元。

救助对象在一个结算年度内发生的符合医保开支范围的医疗费中个人负担部分,可按以下标准享受医疗困难救助,详见表3。

表3   大学生医保医疗困难救助待遇汇总表

人员类别

费用类别

救助标准

持证

人员

普通门(急)诊

50%的比例给予救助,每人救助额不超过3000

住院和规定病种门诊

5000()以下段为50%

5000元以上至10000()段为60%

10000元以上至15000()段为70%

15000元以上至20000()段为80%

20000元以上段为90%

大学生医保非持证人员

住院和

规定病种

门诊

25000元以上至30000()段为50%

30000元以上至35000()段为60%

35000元以上至40000()段为70%

40000元以上至45000()段为80%

45000元以上为90%

注:

1、持证人员是指持有有效期内《残保证》、二级及以上《残疾证》或或县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生

2、当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费应扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分;

3、持有有效期内县级及以上民政部门出具的家庭困难证明的大学生,在杭州惠民医院或经杭州惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的,可按规定同时享受有关惠民政策,其已享受减免的费用,应在申报医疗困难救助的医疗费总额中予以扣除。

二十、申请事后救助时,医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的,如何申请医疗困难救助?

申请事后救助时医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的可由相关部门或单位出具原始凭证分割单,并加盖财务专用章,再按医疗困难救助规定申请救助。

二十一、医疗困难救助后,仍存在严重就医困难的,如何申请再救助?

我市已建立由市社会保险行政部门牵头,市民政、卫生、财政、工会等部门参与的市医疗困难救助联席会议制度,研究解决医疗困难救助工作中的特殊情况和重大事宜,医疗困难救助联席会议办公室设在市社会保险行政部门。

对已按规定享受医疗困难救助后,仍存在严重就医困难,或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难,以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员,由个人提出申请,经区医保经办机构审核上报,市医疗困难救助联席会议讨论同意后再给予救助。

第四章 就医管理

二十二、就医、购药有何规定?

参保大学生可在市区定点医疗机构范围内选择就医,也可在定点零售药店购药,在就医、购药时,应出示本人的社保卡、《证历本》,规定病种门诊就医时应出示本人的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊专用病历》(以下简称《规定病种门诊专用病历》),并由提供服务的定点医疗机构和定点零售药店工作人员在《证历本》上记录服务过程。

二十三、在定点医疗机构和药店发生的医疗(药)费如何结算?

参保大学生在定点医疗机构(药店)发生的医疗(药)费,属于个人承担的部分(包括自理、自费、自负),由大学生与定点医疗机构(药店)直接办理结算手续;属于统筹基金支付的,由定点医疗机构(药店)与市医保经办机构按规定结算。

二十四、规定病种门诊管理有何规定?

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

患规定病种疾病的参保大学生,可持主城区二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》(长住外地人员可凭当地二级及以上定点医疗机构出具的相关证明)、病历和有关检查、化验报告等资料,其中患有精神分裂症、情感性精神病的,须持有精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科出具的有关医疗证明,至市或区医保经办机构办理备案手续。符合规定病种门诊治疗规定的,由医保经办机构核发《规定病种专用门诊病历》,参保大学生可凭此病历在市区医保定点医疗机构进行规定病种门诊治疗并结算相关费用。

二十五、寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间需就医的有何规定?

大学生在寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间,可在相关居住地、实习地的医保定点医疗机构就医,所发生的医疗费由个人全额支付后,持所在高校的相关证明至市或区医保经办机构按规定结算。

二十六、长住外地期间发生的医疗费如何结算?

除寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习外,长住外地3个月以上的大学生,经市或区医保经办机构登记备案后,可在当地的医保定点医疗机构就医,发生的符合医保开支范围的医疗费,由个人全额支付后,至杭州市医疗保险事务受理中心(含城北服务大厅)按规定办理结算。

二十七、临时外出期间发生医疗费的如何结算?

除寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习外,临时外出3个月以内的大学生,在当地医疗机构就医的,发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后,至市或区医保经办机构按以下规定结算:

急诊发生的医疗费,在报销时提供急诊证明的,可按规定结算。其中,在直辖市、省会城市、省外计划单列市的医疗机构发生的,先由个人自理10%。

非急诊在当地定点医疗机构诊治发生的医疗费,先由个人自理10%,再按规定结算。其中,在直辖市、省会城市、省外计划单列市发生的医疗费,先由个人自理20%。

非急诊治疗需要,在当地非定点医疗机构发生的医疗费不予支付。

二十八、转外地治疗有何规定?

参保大学生因患疑难疾病,经本市三级及相应定点医疗机构检查后无法确诊,或确诊后无治疗条件的,可由该定点医疗机构提出转外诊治建议,并经该定点医疗机构或市或区医保经办机构备案后,可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医。其中,长住外地参保人员应由当地二级及以上定点医疗机构提出转诊意见,方可转上海、北京二级及以上定点医疗机构就医。

转上海、北京发生的符合医保开支范围的医疗费由个人全额支付后,至市或区医保经办机构先由个人自理10%后,再按规定结算。

二十九、参保大学生在主城区定点医疗机构以外医疗机构发生急诊治疗的有何规定?

参保大学生在主城区定点医疗机构以外医疗机构急诊治疗的,治疗结束后,凭急诊证明至市或区医保经办机构按规定结算医疗费。

三十、参保人员在报销医疗费时应提供哪些资料?

参保人员在报销医疗费时,应持本人社保卡(或身份证)、《证历本》、本人银行卡、相关登记表、医疗费原始发票、医疗费汇总明细清单、出院小结和病历等医疗文书(复印件)、就诊医疗机构等级证明等办理,其中委托他人代办的,应同时提供代办人社保卡(或身份证)。在异地就诊不能提供医疗机构等级证明的,按三级医疗机构的结算标准执行。

参保人员应在下一结算年度首月底前,办理上一结算年度医疗费申请报销手续。

三十一、如何查询大学生基本医疗保险的相关政策规定?

大学生可通过登陆杭州市人力资源和社会保障网(www.zjhz.hrss.gov.cn)查询相关大学生医保的相关政策规定,也可拨打劳动保障咨询专线12333咨询相关问题。

三十二、本市可办理各类医保业务的医保经办机构有哪些?

市、区医保经办机构均可为参保人员提供各类登记备案、《证历本》的申领换发、零星医疗费用报销审核等医保经办服务。各医保经办机构的办理时间为法定工作日,市民之家医保服务窗口双休日也提供经办服务。市区医保经办机构地址见表4

表4   市区医保经办机构地址

经办机构名称

 

联系电话

杭州市医疗保险服务大厅

中河中路248

12333

市民之家医保服务窗口

钱江新城新业路311

87008120

杭州市医疗保险事务受理中心

西湖大道149号二楼

87807786

杭州市医疗保险事务受理中心城北服务大厅

丽水路276号四楼

88010396

杭州市医疗保险上城区服务大厅

秋涛路242

87925939

杭州市医疗保险下城区服务大厅

下城区白石巷256号三楼

85130151

杭州市医疗保险江干区服务大厅

景昙路98-2

86036531

杭州市医疗保险拱墅区服务大厅

珠儿潭巷8

56667023

杭州市医疗保险西湖区服务大厅

竞舟路228

87759368

杭州市医疗保险滨江区服务大厅

江南大道100

87702274

杭州市医疗保险下沙经济开发区服务大厅

金沙大道600号市民中心一楼办事大厅

89898505

杭州市西湖风景名胜区医保办

龙井路3-1

87179588

三十三.、本市申领、补换《证历本》的经办机构有哪些?

市区医保经办机构及街道镇)人力资源和社会保障服务机构均可为参保人员提供《证历本》的申领换发服务。街道(镇)人力资源和社会保障服务机构地址见表5

表5   各街道(镇)人力资源和社会保障服务机构地址

城区

序号

街道

地 址

电 话

上城

1

小营

清吟街108号

87030889

2

望江

衢江路153号

86560672

3

湖滨    

中河中路275号

87152749

4

南星    

美政花苑18幢旁一楼大厅

86583204

5

紫阳  

保安桥直街14号

86071811

6

清波  

蔡官巷35号

87021071

下城

7

朝晖    

朝晖二区26幢东二楼

28908366

8

潮鸣  

刀茅巷77号2楼

87250642

9

文晖    

流水苑27幢1楼

85452285

10

长庆    

长庆街51号一楼大厅

87232555

11

天水  

天园巷25号

85153712

12

武林  

竹竿巷12号

28992031

13

东新  

东新路颜三路116号

88360155

14

石桥  

东新路1031号北景园中心广场A座3楼

88158313

江干

15

闸弄口

濮家井27号

86450869

16

采荷    

五安路1号

86438850

17

凯旋  

景昙路136号

86480068

18

笕桥镇

笕桥路4-2号

85040576

19

丁桥镇

明珠街后珠家苑南大门旁

丁桥镇综合服务中心

88114021

20

彭埠镇

明月桥路28号

86495825

21

四季青

钱潮路388号

86498992

22

九堡镇

和睦港路1号

86702628

拱墅

23

拱宸桥

上塘路845号

88292782

24

大关    

大关东四苑2幢1楼大关街道内

88031243

25

湖墅  

文一路28号

58103059

26

米市巷

夹城巷46号

88056215

27

小河    

古运路85号

88051732

28

和睦    

和睦新村49-1号

88190461

29

上塘镇

沈半路3号

88872393

30

半山镇

半山路137弄

88142720

31

康桥镇

康桥路108号

88043292

32

祥符镇

莫干山路1337号

88171484

西湖

33

文新    

紫荆花路108号213室

88488932

34

北山  

体育场路桃花弄7号

85118237

35

蒋村    

晴川街79号

89931290

36

西溪  

马塍路7号

58122543

37

灵隐    

西湖区外东山弄57号二楼

87999852

38

翠苑    

翠苑万塘路266号之江头楼一楼

88909250

39

留下    

西湖区留下街道留下街128号

85243830

40

古荡    

西湖区文三西路2号

87997553

41

转塘    

西湖区转塘街道办事处便民服务中心

87099080

42

三墩    

公园路38号

88945520

43

双浦    

西湖区双浦镇袁浦街136号

87640227

滨江

44

浦沿    

东冠路501号

86617556

45

西兴  

西兴街道官河路1号

86688805

46

长河  

长河街道长江北路18号

86624931

西湖

景区

47

西湖    

梅灵北路7号

86782502

经济技术开发区

48

下  沙

街  道

下沙开发区海达南路555号

81382036

49

白杨    

经济开发区4号大街17号

86839828

欢迎登陆杭州市人力资源和社会保障网:

www.zjhz.hrss.gov.cn

(本宣传资料供参考,以正式文件为准)