《杭州市基本医疗保障办法》 杭政【2020】56号

第十章  基金监督管理

第九十三条 医保基金的来源包括用人单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入等。

第九十四条 职工医保费、城乡居民医保费和大病保险费由税务部门负责征收，并定期向医疗保障部门和财政部门提供费用征缴信息。乡镇人民政府、街道办事处和在杭高等院校应积极协助做好医保费收缴工作，人力社保部门应配合做好失业人员按规定缴纳医保费的相关工作。

第九十五条 医保基金实行预算管理，纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何组织和个人不得侵占挪用，政府应根据医保基金运行情况给予补贴，具体按以下规定执行：

（一）各辖区职工医保统筹基金出现赤字时，先由各辖区职工医保统筹基金历年结余支付，不足部分由各辖区财政和市级职工医保风险调剂金共同承担。其中，杭州市区[限上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、杭州钱塘新区、杭州西湖风景名胜区]应由财政承担的部分，由市财政和区财政各承担50%；萧山区、余杭区、富阳区、临安区按现行财政体制自行承担。

（二）各辖区城乡居民医保基金（不含大学生医保基金）出现赤字时，先由各辖区城乡居民医保基金历年结余支付，不足部分由各辖区财政承担。其中，杭州市区[限上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、杭州钱塘新区、杭州西湖风景名胜区]应由财政承担的部分，按参保人数比例，由市财政和区财政各承担50%；萧山区、余杭区、富阳区、临安区按现行财政体制自行承担。

大学生医保基金出现赤字时，先由大学生医保基金历年结余支付，不足部分按照各高校参保人数比例，由高校所属同级财政承担。

（三）大病保险基金出现赤字时，先由各辖区大病保险基金历年结余支付，不足部分由各辖区财政承担。

各级医保经办机构应做好医保基金会计核算和财务统计分析工作，建立相应的财务管理制度，对各类医保基金实行分账核算，专款专用。

第九十六条 市医疗保障行政部门、财政部门和审计机关要按照各自职责，对医保基金的收支、管理和投资运营情况实施监督检查和审计。医保基金的银行计息按照国家有关规定执行。

第九十七条 建立市级医保风险调剂金制度，具体办法另行规定。

第九十八条 医疗保障行政部门应制定和完善医保基金监管相关规定，规范监管权限、程序、处罚标准等。

建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

第九十九条医疗保障行政部门应建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监管。逐步建立医保基金绩效评价体系，完善对医疗服务的评价机制，实施基金运行全过程绩效管理。

第一百条 各级医疗保障部门应会同卫生健康、市场监管、公安等部门，实施跨部门协同监管，加强对定点医药机构的监督检查和考核。积极引入第三方监管力量，强化社会监督，完善欺诈骗保举报奖励制度，维护医保基金的运行安全。

第一百零一条 医保经办机构要通过建设医保智能监管平台和建立日常巡查、专项检查、重点抽查、网上稽查、委托第三方审计检查等制度措施，实施有效监管，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。

第一百零二条 用人单位、定点医药机构，医保经办机构及其工作人员，参保人员和其他人员的医保违规行为处理，按照《中华人民共和国社会保险法》《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等相关法律规定执行。

第十一章  附则

第一百零三条 本办法所述的医保基金，包括职工医保（含生育保险）基金、城乡居民医保基金、大病保险基金和医疗救助资金等专项基（资）金。

第一百零四条 职工医保和城乡居民医保的费用结算年度为每年1月1日至12月31日，其中大学生医保费用结算年度为每年9月1日至次年8月31日。参保人员大病保险和医疗救助的结算年度同其参加的基本医疗保险险种。

第一百零五条 除另有规定外，依法获得相关就业证件或外国人居留证件、永久居留证件、创新创业签证等出入境证件，并在本市合法就业的外国人，应当按照本办法参加职工医保，享受职工医保待遇。

在中国境内居住但未就业，持本市公安部门核发的《外国人永久居留证》人员可参照本市户籍人员规定参加基本医疗保险，持非本市公安部门核发的《外国人永久居留证》人员可参照非本市户籍人员规定参加基本医疗保险。

在本市合法就业或持公安部门签发的港澳台居民居住证的港、澳、台同胞参照前两款规定执行。

第一百零六条 中华人民共和国成立前参加革命工作的老工人、退役的六级及以上残疾军人、市级及以上高层次人才、市级及以上劳动模范，以及参照享受劳动模范医疗待遇等人员，在享受基本医疗保险待遇的基础上享受医疗照顾待遇，具体办法另行制定。

第一百零七条 本办法所称的自费费用是指不符合医保开支范围的医疗费用；自理费用是指符合医保开支范围，但在按医保规定结算之前，须先由参保人员承担一定比例的医疗费用；自付费用是指符合医保开支范围，按规定应由个人按比例承担的医疗费用（含起付标准）。

第一百零八条 医疗费原始发票已作为有关部门或单位报销凭证的，可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章，再按有关规定结算。

第一百零九条 下一年度灵活就业人员医保费征缴基数等有关数据由市医疗保障行政部门和市税务部门在每年年底前公布。

第一百一十条 参保人员的医保待遇启动后，已缴纳的医保费不予退回。

第一百一十一条 用人单位可建立职工补充医疗保险，用于提高职工医疗保障水平，所需经费按国家有关规定列支。

第一百一十二条 因重大公共疫情或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，以及特定群体、特定疾病的医药费豁免政策按照国家和省有关规定执行。

第一百一十三条 除本办法有明确规定外，涉及政府补贴资金的，上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、杭州钱塘新区、杭州西湖风景名胜区由市、区财政按1:1承担；萧山区、余杭区、富阳区、临安区、桐庐县、淳安县、建德市，在现有财政体制下由各区、县（市）自行承担。市区财政体制如有调整的，按新规定调整分担比例。

第一百一十四条 本办法自2021年1月1日起施行，由市医疗保障行政部门负责牵头组织实施。在做实医保市级统筹之前，桐庐县、淳安县和建德市等3个辖区可根据本地经济社会发展水平和医保基金的实际运行情况，对本办法规定的基本医疗保险的筹资标准和待遇政策分步实施。国家、省另有规定的，从其规定。前发《杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（杭政〔2017〕64号）、《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市生育保险办法的通知》（杭政办〔2011〕22号）、《杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法市区实施细则的通知》（杭政办〔2017〕6号）同时废止。