第八章 公共管理服务
第七十三条符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可按规定转换不同的险种，转换前已缴纳的医保费不予清算。
险种转换是指参保人员因个人原因变更职工医保或城乡居民医保险种，具体按以下规定办理：
（一）其他城乡居民医保参保期内的人员，转为以灵活就业人员身份参加职工医保的，在职工医保正常缴费的6个月内继续享受其他城乡居民医保待遇，6个月后享受职工医保待遇。
（二）以灵活就业人员身份参加职工医保的，转为参加其他城乡居民医保后，参保当月继续享受职工医保待遇，次月起享受其他城乡居民医保待遇。3个月内要求再次转为参加职工医保的，可补缴此期间的职工医保费，并从办理补缴的次月起享受职工医保待遇。
（三）参保人员在原险种停保3个月（含）后发生险种转换的，视为中断参保，应在新险种正常参保缴费满6个月后享受新险种对应的医保待遇。
城乡居民医保待遇自然终止后，连续参加职工医保的，参保当月仍享受原参保的城乡居民医保待遇，次月起享受职工医保待遇。城乡居民医保待遇自然终止后，仍继续参加城乡居民医保的，参保当月起享受新参保的城乡居民医保待遇。
第七十四条 转换险种的参保人员，一个结算年度内应承担的门诊起付标准额度，按照其所享受医保待遇对应的门诊起付标准确定。已承担的门诊起付标准额度超过转换后险种标准的，不予清算。
第七十五条 转换险种的参保人员，在定点医药机构结算费用时，统筹基金列支渠道按享受待遇时所对应险种的规定执行。
第七十六条 参保人员跨统筹地流动就业的，可按以下规定办理转移接续手续：
（一）符合下列条件之一的人员可在本市参加职工医保时，向辖区医保经办机构提出医保关系转入申请，按规定将原参保地的职工医保缴费年限转移至相应辖区：
1.本市户籍人员；
2.非本市户籍人员，男性不满50周岁，女性不满40周岁；
3.非本市户籍人员，在本市参加职工医保实际缴费年限累计满10年；
4.经县级以上组织部门批准正常调动的人员；
5.其他符合国家、省、市规定的人员。
（二）原参保地职工医保缴费年限可按规定累计计算至办理转移接续手续的当月，但与本市职工医保实际缴费年限不重复计算。
（三）参保人员跨统筹地流动至本市以外就业的，应中止本市医保参保，按规定办理职工医保缴费年限转移手续。其中，参保人员医保关系转移前欠缴职工医保费的，补缴后方可办理转移手续。
（四）已享受职工医保退休待遇的人员，医保关系不予转移。
第七十七条 符合转移接续规定的外地城乡居民医保参保人员转至本市参加职工医保的，须连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇，等待期间享受辖区内最高档其他城乡居民医保待遇。
第七十八条 未办理医保转移接续手续，或已办理医保转移接续手续，但在本市参保前12个月未在其他统筹地连续正常参加职工医保的参保人员，须在本市连续缴费满６个月后，方可享受职工医保待遇。
第七十九条 未在本市用人单位就业，也不符合灵活就业人员参保条件的非本市户籍人员，应及时办理医保关系转出手续。
第八十条 医保关系从市外转入的，其在原参保地已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。
在做实医保市级统筹之前，市域范围内转换辖区参保的，其在原参保辖区已支付的门诊、住院起付标准及医疗费不予累计计算。
第八十一条 医保经办机构应建立健全相应的业务、财务、安全和风险管理制度，按时足额支付医疗保障待遇。
第八十二条 医保经办机构可根据工作需要，在辖区内设立分支机构和服务网点，并按照“最多跑一次”改革和政府数字化转型工作要求，为用人单位和参保人员提供高效、便捷的医疗保障公共管理服务；按照医疗保障业务档案管理相关规定，为用人单位和参保人员建立医疗保障档案，完整、准确地记录参保人员的个人信息、缴费情况以及待遇享受情况等医疗保障数据，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证。
第八十三条 用人单位和参保人员可通过医疗保障部门提供的信息平台办理医疗保障服务事项，查询、核对其参保和医疗保障待遇享受记录，或要求医保经办机构提供医疗保障政策咨询等相关服务。
第八十四条 医保经办机构因业务经办、统计、调查等需要，要求有关单位和个人提供有关医疗保险信息的，相关单位和个人应当及时、如实提供。
医保经办机构及其工作人员，应依法为用人单位和个人的信息保密，涉及的用人单位商业秘密、个人权益及举报人和投诉人的信息，不得违法向他人泄露。
第八十五条 医保经办机构应定期向社会公布医疗保障制度运行情况以及医保基金的收入、支出和结余情况。
第九章 医药服务管理
第八十六条 医疗保障部门应根据医保制度运行和基金收支平衡情况，结合区域医药卫生资源配置、参保人员医疗需求等因素，确定定点医药机构的规模布局，具体办法另行制定。
第八十七条 定点医药机构实行协议管理。符合条件的医药机构自愿申请，经医疗保障部门审核评估并与医保经办机构签订协议后，按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，为参保人员提供医药服务，并按照规定执行医保支付政策、价格政策及集中采购政策。
第八十八条 统一全市定点医药机构医保协议文本及医保协议管理操作流程，实现规范化、标准化管理。医保经办机构和定点医药机构应按协议约定的内容履行各自权责，任何一方违反服务协议，均应承担违约责任，并按协议约定进行处理。
定点医药机构涉嫌违规的，在调查、处理期间，医保经办机构可暂停其结算功能或暂停拨付其申拨的医疗费用。
第八十九条 各级医疗保障部门应按照规定权限做好药品、医用耗材、医疗服务项目等支付标准和收费政策的组织制定和实施工作，建立医疗服务价格动态调整机制及医药服务价格监测与信息发布制度。
第九十条 各辖区应按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，健全完善总额预算管理下的DRGs点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式，切实加强医疗费用结算管理，并健全完善定点医药机构费用考核和评价机制，考核结果应与医疗质量、协议履行绩效挂钩。
第九十一条 定点医药机构的医药服务从业人员，应当根据患者病情需要，提供科学、规范、合理的医药服务，并严格履行服务协议内容，遵守相关规定。
第九十二条 医保经办机构可设立医保专家咨询委员会，负责参与医保疑难问题的专业咨询和医药机构的定点评估等工作。医保专家咨询委员会的工作经费列入医疗保障部门预算。