第二章 职工医保
第十一条 本市行政区域内的下列人员应在所属辖区内参加职工医保：
（一）国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业、个体工商户（以下统称用人单位）的职工（含雇主及雇工，下同）；
（二）根据相关规定可以一次性协议缴纳基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；
（三）按本办法规定享受职工医保退休待遇的人员(以下简称退休人员)；
（四）国家、省、市规定的其他人员。
第十二条 劳动年龄段内，未在用人单位就业的以下城乡居民，可以灵活就业人员身份参加本市职工医保：
（一）本市户籍的人员，可参加户籍所属辖区的职工医保。
（二）非本市户籍、与用人单位终止或解除劳动关系，且本市职工医保实际缴费年限已累计满10年的人员，可按规定参加所属辖区的职工医保。
（三）国家、省、市规定的其他人员。
第十三条 职工医保费由用人单位和个人按以下规定缴纳：
（一）用人单位以当月职工工资总额作为缴费基数（以下简称单位缴费基数），按月缴纳职工医保（含生育保险）费，缴费比例为9.9%（其中生育保险缴费比例为0.4%）。
计算单位缴费基数时，职工个人当月工资高于上年度浙江省全社会单位就业人员月平均工资（以下简称省平工资）300%的，按上年度省平工资的300%确定；低于60%的，按上年度省平工资的60%确定。
（二）在职职工以本人上年度月平均工资作为缴费基数，按2%的比例缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。职工本人上年度月平均工资高于上年度省平工资300%的，按上年度省平工资的300%核定缴费基数；低于60%的，按上年度省平工资的60%核定缴费基数。
（三）在职职工中退役的六级及以上残疾军人，个人不需缴纳职工医保费，单位应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。
（四）因工致残退出生产工作岗位的工伤职工，且未与用人单位终止或解除劳动关系的，用人单位应以其伤残津贴核发的标准为缴费基数按月缴纳职工医保费，至其按月领取基本养老金为止；工伤职工以本人伤残津贴为缴费基数，按2%的比例缴纳职工医保费，由用人单位按月代扣代缴。
（五）灵活就业人员以上年度省平工资的60%为缴费基数，按9.5%的比例按月缴纳职工医保费。持有效期内本市民政、残联部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》《残疾人基本生活保障证》或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员（以下统称持证人员），自在医保经办机构办理相关证件登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府补贴。其中，持有《最低生活保障边缘家庭证》的人员，个人应缴纳的职工医保费由政府补贴一半，其他持证人员由政府全额补贴。
（六）失业人员在领取失业保险金期间，按灵活就业人员缴费标准缴纳的职工医保费，由失业保险基金支付。
（七）协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。
协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。
政府根据未就业协缴人员的数量，按上年度省平工资2%的人均标准对职工医保统筹基金予以补贴。
第十四条 用人单位和个人应按规定及时办理参保登记、变更、注销及缴费基数申报等手续，并按时、足额缴纳职工医保费。
第十五条 符合参保条件的人员，应在符合条件后的3个月内办理参保登记和申报缴费手续，并在办理参保缴费手续后的次月起享受职工医保待遇。其中，在职职工由用人单位及时为其办理相关手续，并按规定缴纳职工医保费。
参保人员应连续缴纳职工医保费至享受职工医保退休待遇为止。参保人员当月未缴费的，次月起暂停享受职工医保待遇。除另有规定外，退休人员因个人原因被暂停医保待遇的，暂停医保待遇期间发生的医疗费，医保基金不予支付。
领取失业保险金人员自办理职工医保参保手续之日起按规定享受职工医保待遇。已参保的持证人员，自在医保经办机构办理相关证件登记手续的当日起享受有关医保待遇。
第十六条 符合参保条件的人员，未在规定时间内办理参保缴费手续或连续中断缴费3个月及以上的，视为中断参保。中断参保的按以下规定执行：
（一）中断参保后办理参保手续的，应连续正常缴费满6个月后，方可享受职工医保待遇（以下简称等待期）。在中断参保期间和等待期内发生的医疗费，医保基金不予支付。
（二）因用人单位未及时为职工办理参保登记手续，造成职工中断参保的，职工在中断参保期间及等待期内发生的医疗费，医保基金不予支付。
用人单位为职工办理参保登记手续后，未按规定缴纳职工医保费导致全体职工中断缴费的，由用人单位按规定补缴；用人单位足额补缴所欠职工医保费的次月起，恢复其单位职工的医保待遇，补缴时段内发生的医疗费，医保基金不予支付。
第十七条 参保人员应保未保期间的职工医保费，可申请按应保未保期间不同身份对应的缴费标准补缴，具体按以下规定办理：
（一）以单位职工身份补缴的，本年度补缴时段的缴费基数按办理补缴时本人当前缴费基数确定，以前年度补缴时段的缴费基数按办理补缴时上年度省平工资确定，缴费比例为单位9.9%、个人2%，补缴起始时间不得早于本人所在单位纳入职工医保参保范围的时间。
（二）以灵活就业人员身份补缴的，按办理补缴时灵活就业人员的缴费标准执行，补缴起始时间不得早于办理补缴手续当年。
（三）补缴年限记录为实际缴费年限。
（四）补缴时段内发生的医疗费，医保基金不予支付。
（五）医保经办机构应按规定划转补缴所对应的相关基金；按规定补划个人账户资金并扣减应由个人补缴的大病保险费。
第十八条 下列情形可计算为职工医保缴费年限，但不重复计算：
（一）职工医保实际缴费年限。
（二）职工医保视同缴费年限。除按规定应当缴纳职工医保费的年限外，职工基本养老保险视同缴费年限计算为职工医保视同缴费年限。
（三）2002年12月31日前符合国家和省有关规定的连续工龄。
（四）大学生在杭就读期间参加本市城乡居民医保（大学生医保）的缴费年限。
（五）其他符合国家和省有关规定的年限。
第十九条 本市职工医保实际缴费年限包括以下三部分，但不重复计算：
（一）本市城镇企业职工大病住院基本医疗保险缴费年限；
（二）在本市各辖区和浙江省本级参加职工医保的实际缴费年限；
（三）在部队参加医保的实际缴费年限。
第二十条 参保人员在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄时，本市职工医保实际缴费年限满10年（含），且职工医保累计缴费年限满20年（含）的，应在本人参保所属辖区医保经办机构办理医保退休资格确认手续后，按规定享受职工医保退休人员待遇。
未达到上述缴费年限要求，符合法律法规和政策规定的下列参保人员，可在本人参保所属辖区选择按月缴纳或一次性补缴职工医保费至规定年限，并在办理医保退休资格确认手续后，享受职工医保退休人员待遇：
（一）本市户籍，在本市连续参保缴费至在本市按月领取基本养老金或法定退休年龄的人员；
（二）非本市户籍，但在本市用人单位就业并连续参保缴费至法定退休年龄，且在本市按月领取基本养老金的人员；
（三）非本市户籍，但在本市以灵活就业人员身份连续参保缴费至法定退休年龄的人员。
选择按月缴纳职工医保费的参保人员，缴费标准和医保待遇按同期灵活就业人员标准执行；选择一次性补缴职工医保费的参保人员，缴费基数为办理补缴时的上年度省平工资，缴费费率为9.5%，一次性补缴的医保费不予划入个人账户。选择一次性补缴职工医保费后，不得再变更为按月缴纳职工医保费。
持证人员应按月缴纳至规定年限，应缴纳部分由政府按规定补贴。
第二十一条 非本市户籍，未在本市用人单位就业，也不符合本市灵活就业人员参保条件的，到达法定退休年龄后不享受本市职工医保退休待遇。
第二十二条 参保人员的个人账户由各辖区医保经办机构根据当地实际建立，并按以下规定统一管理：
（一）个人账户在结算年度末统一进行年度结转，个人账户结余资金按结转当日执行的银行活期存款基准利率计息一次，产生的利息划入其个人账户历年资金。
（二）年度结转时，根据人员类别、年龄及缴费或划账额度等预设次年的个人账户当年资金。
（三）年度内新参保或跨年度续保人员，其个人账户当年资金在办理参（续）保手续的当月预设，实际划入资金自缴费所属期当月起按月从职工医保费中划转。
（四）个人账户当年资金结余部分，年度结转后转为历年资金。
（五）参保人员因跨年龄段、人员类别变动、缴费或划账额度调整、补退职工医保费等原因造成个人账户当年资金预设额度与当年资金实际划入额度不符的，当年资金实际划入额度高于当年资金预设额度的差额部分在年度结转时划入其次年的个人账户历年资金；当年资金实际划入额度低于当年资金预设额度的差额部分在年度结转时从其次年的个人账户当年资金中扣除。
第二十三条 参保人员的个人账户资金分别按照以下规定划入：
（一）在职职工个人账户当年资金由两部分组成：
1.个人缴纳的职工医保费；
2.分年龄段设定比例，按月从职工医保费中划入的资金。其中市区参保人员45周岁（含）以下的按本人缴费基数的0.5%划入，45周岁以上至退休前的按本人缴费基数的0.8%划入。
（二）灵活就业人员个人账户当年资金，分年龄段设定比例，按月从职工医保费中划入。其中市区45周岁（含）以下的按本人缴费基数的0.5%划入，45周岁以上至退休前的按本人缴费基数的0.8%划入。
（三）协缴人员按其办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费的50%，在协缴期间分月从职工医保费中划入其个人账户历年资金。如其再就业并参加职工医保的，为其划入个人账户当年资金。
（四）退休人员的个人账户当年资金，分年龄段设定比例，按月从职工医保费中划入。其中市区参保人员，本人上年度基本养老金低于上年度省平工资的以上年度省平工资为基数，高于上年度省平工资的以本人上年度基本养老金为基数，70周岁（含）以下的划账比例为5.8%，70周岁以上的划账比例为6.8%。
其他各辖区的个人账户划账标准，在国家和省明确职工医保个人账户改革规定前，可按原规定执行。
第二十四条 个人账户当年资金用于支付参保人员发生的以下费用：
（一）在定点医疗机构发生的符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；
（二）在定点零售药店购买的符合医保开支范围的药品费；
（三）应由个人缴纳的大病保险费等费用。
第二十五条 个人账户历年资金可用于支付参保人员发生的以下费用：
（一）因疾病诊治需要在定点医药机构发生的应由个人承担的自费、自理、自付医疗费；
（二）使用除国家扩大免疫规划以外的预防性免疫疫苗费；
（三）应由个人承担的社区责任医生签约服务费；
（四）国家和省规定的其他项目。
第二十六条 参保人员个人账户的本金和利息归个人所有，可按下述规定转移、清算和依法继承：
（一）参保人员与用人单位终止或解除劳动关系后，在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户实际结余资金的转移；非本市户籍且未在其他统筹地参保的，可按规定办理个人账户清算。
（二）参保人员从其他参保地转移至本市参保后，可按规定将原参保地的个人账户实际结余资金转移至本市，并全部划入其个人账户历年资金。
（三）参保人员因医保关系转出、出国（境）定居注销户籍、死亡等原因，转移或清算个人账户的，须先结清相关医疗费用，再按规定划转或发还其个人账户实际结余资金。其中个人账户当年资金出现透支的，先由个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，由本人补足。死亡人员个人账户当年资金出现的透支部分，先由其个人账户历年资金冲抵，个人账户历年资金不足冲抵的，在职工医保统筹基金中核销。
（四）个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加本市职工医保后，可按规定继续使用。
（五）参保人员死亡后，其个人账户实际结余资金，由其合法继承人或受遗赠人按规定至医保经办机构办理继承或遗赠手续。
（六）参保人员的个人账户历年资金，可根据国家和省规定共济给参加本省基本医疗保险的本人近亲属（限配偶、子女和父母）。本市各辖区间的账户共济资金应定期予以清算。
第二十七条 有下列情形之一的，停止划入个人账户资金：
（一）未按规定缴纳或停止缴纳职工医保费的；
（二）退休人员被停发基本养老金的；
（三）参保人员因判刑、死亡等原因暂停或终止医保待遇的；
（四）医疗保障行政部门规定的其他情形。
第二十八条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定结算：
（一）由个人承担一个住院起付标准的医疗费用，两次及以上住院的，起付标准按其中最高等级医疗机构标准计算，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，其他医疗机构（含二级及相应医疗机构，下同）500元，社区卫生服务机构300元。
（二）职工医保统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额（以出院日期为准累计计算，以下简称住院最高限额）为40万元。
（三）住院起付标准以上、住院最高限额以下部分的住院医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担。职工医保统筹基金按超额累进制结算，具体比例为：
1.住院起付标准以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员82%，退休人员86%；在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员84%，退休人员88%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员88%，退休人员92%。
2.4万元至40万元（含），在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员88%，退休人员92%；在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员90%，退休人员94%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员92%，退休人员96%。
第二十九条 在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定结算：
（一）先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用。其中在职人员为1000元，退休人员为300元。
（二）参保人员退休当年的门诊起付标准按医保退休前后实际月份分别计算后合并确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户历年资金。
（三）门诊起付标准以上部分医疗费，由职工医保统筹基金和个人共同承担，职工医保统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的医疗费，在职人员76%，退休人员82%；在其他医疗机构发生的医疗费，在职人员80%，退休人员86%；在社区卫生服务机构发生的医疗费，在职人员86%，退休人员92%。
（四）选择全科医生签约服务的参保人员，其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的，统筹基金承担比例在本条第（三）项规定的基础上提高3个百分点。
（五）参保人员在签约的社区卫生服务机构首诊，或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的，门诊起付标准减免300元。