第七章 就医结算管理
第六十一条 全市统一执行国家和省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，省基本医疗保险医疗服务项目、大病保险特殊药品目录以及国家和省其他有关规定。
市级医保经办机构负责按规定做好目录维护管理工作。各定点医药机构应根据医保经办机构要求及时做好本单位药品目录、医疗服务项目及疾病名称等的维护更新工作。
第六十二条 参保人员应按国家和省、市规定申领医保就医凭证（含电子凭证，下同），并凭有效就医凭证在辖区定点医药机构就医、购药。定点医药机构应按规定予以校验，并如实记载诊疗和配售药情况。
第六十三条 定点医药机构应为参保人员选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情和以下处方管理原则掌握药量：急性病不超过3天用药量；一般慢性病不超过15天用药量；纳入我市规定病种和慢性病门诊管理的疾病，以及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品不超过1个月用药量。
鼓励参保人员在基层医疗机构就诊。签约医生可根据参保人员慢病管理需要，在确保安全用药前提下，适当放宽签约参保人员慢性病门诊配药时限，最多可将慢性病一次处方医保用药量延长至12周。
第六十四条 除辖区另有规定外，医疗费的结算按以下规定执行：
（一）参保人员因病需使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，应先由个人承担一定比例费用，再纳入医保开支范围。具体个人承担比例按浙江省医疗保障行政部门的规定执行。
（二）参保人员因病确需使用有疗程和品种数量规定的药品和医疗服务项目时，应按规定在就医的定点医疗机构或至辖区医保经办机构办理备案手续后，相关费用方可纳入医保开支范围。
（三）参保人员因病确需在所属辖区以外的医保定点医疗机构诊治的，参保人员应按所属辖区规定办理相关备案手续。未经备案自行就诊发生的医疗费用，应先由个人承担一定的比例，再按所属辖区规定结算。
（四）参保人员在本市定点零售药店发生的购药费用或因急诊、抢救，在救护车上发生的医疗费用，符合医保开支范围的，按其他医疗机构普通门诊的承担比例结算。
（五）参保人员可凭定点医疗机构执业医师开具并在信息系统备案的外配处方到规定的医保定点零售药店购药，定点零售药店应核对处方备案信息后调剂药品并按规定结算费用。
（六）参保人员的住院医疗费结算采用出院结算制，医保待遇按医疗费结算时可享受险种的规定执行，待遇中断期间发生的医疗费不列入医保开支范围。参保人员连续住院满一年（365天）的，应结算一次。
参保人员住院期间，普通门诊费用不得报销，因疾病原因确需当地其他定点医疗机构门诊治疗的，须经所在住院医疗机构同意后，方可至其他定点医疗机构就诊，发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人承担10%，再纳入原住院的医疗费用中按规定结算。
（七）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医疗费不列入医保开支范围；符合出院条件而拒绝出院的，在相关定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，发生的医疗费不列入医保开支范围。
（八）持证人员可在相关惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。
（九）参保人员因非本人原因未能在定点医药机构按医保规定结算的医疗费，符合医药卫生服务相关政策的，可至原费用结算定点医药机构按规定办理医疗费重新结算手续，各定点医药机构应按有关规定予以支持配合。
（十）参保人员有异常就诊情况的，在调查处理期间，医保经办机构可限定其就医结算的定点医药机构范围及数量，或改变其医保结算方式。
第六十五条 在直接联网的定点医药机构（含省内及跨省异地就医定点医疗机构）发生的应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医药机构按规定结算；应由医保基金支付的医疗费，由定点医药机构与医保经办机构按规定结算。
在非直接联网的定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，或因急诊、医保网络故障等原因未能在直接联网的定点医疗机构按规定结算的医疗费，由参保人员全额支付后，在下一结算年度年底前至辖区医保经办机构按规定结算。
参保人员因急症在就医地非定点医疗机构急诊治疗的，治疗结束后，凭急诊证明至辖区医保经办机构按规定结算医疗费。非急症治疗需要，在就医地非定点医疗机构发生的医疗费，医保基金不予支付。
第六十六条 患慢性疾病的参保人员在出国（境）期间，需携带药品持续治疗的，应按规定办理备案手续。定点医疗机构可按其出国（境）期限确定配药量，但最多不超过6个月。出国（境）期间，暂停该参保人员的医疗费结算。
出国（境）人员在备案期间提前回杭的，应及时办理出国（境）备案的撤销手续。出国（境）人员回国后，未办理出国（境）备案撤销手续前发生的临时性疾病费用，由个人全额垫付后至辖区医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理10%后按规定结算。
第六十七条 建立长住外地备案制度。长住外地参保人员就医结算按以下规定执行：
（一）长住外地3个月以上的参保人员，应按规定办理长住外地备案手续。其中，非本市户籍的灵活就业人员、个体工商户的雇主及其雇工、少年儿童不予办理长住外地备案手续。
（二）参保人员办理长住外地备案手续后，在长住地定点医疗机构发生的医疗费，可通过省内及跨省异地就医平台直接结算，确实无法直接结算的，由个人全额支付后，至辖区医保经办机构按规定结算。
（三）已办理长住外地备案手续的参保人员，须在备案生效的3个月后，方可撤销备案手续。参保人员办理的长住外地备案手续生效后，参保人员临时回辖区，因病需要普通门诊或购药的，应办理临时回辖区就医购药手续，未及时办理手续的，发生的符合医保开支范围的临时性疾病费用，按照本办法第六十九条长住外地参保人员临时离开长住地医疗费报销的有关规定执行。
第六十八条 参保人员因患疑难疾病，经本市三级及相应定点医疗机构检查后无法确诊，或确诊后无治疗条件的，可由该定点医疗机构提出转外诊治建议，按规定办理备案后，在省外相应定点医疗机构就医并按规定结算。其中，长住外地参保人员应由当地三级定点医疗机构提出转诊建议，方可转至长住地所在省或直辖市以外的定点医疗机构就医并按规定结算。
参保人员在备案地的跨省异地就医定点医疗机构刷卡结算的，按国家有关规定结算，未能刷卡结算的，由个人全额垫付后至辖区医保经办机构按规定结算。在备案地其他定点医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%后，再按规定结算。
第六十九条 除辖区另有规定外，参保人员临时外出期间的就医结算按以下规定执行：
（一）在省内定点医疗机构就医发生的符合医保开支范围的医疗费，原则上应凭本人就医凭证在省内异地就医定点医疗机构就医并按规定结算费用；未能直接结算的医疗费，由个人全额垫付后至辖区医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理10%后按规定结算。
长住外地参保人员临时离开长住地，在长住地所在省其他地区定点医疗机构就医发生的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理10%后按规定结算。
（二）参保人员临时外出期间，在省外定点医疗机构就医发生的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理20%后按规定结算。
长住外地参保人员临时离开长住地去其他省、直辖市定点医疗机构就医发生的医疗费，由个人全额垫付后至医保经办机构申请报销，符合医保开支范围的费用由个人先自理20%后按规定结算。
（三）大学生在寒暑假、因病休学或符合高校管理规定的实习期间，可在相关居住地、实习地的定点医疗机构就医，所发生的医疗费可凭本人就医凭证在当地定点医疗机构直接结算，或由个人全额垫付后至医保经办机构按规定结算。
第七十条 规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、儿童孤独症、精神分裂症、情感性精神病、艾滋病、耐多药肺结核。慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗纳入规定病种的管理范围。规定病种范围可由市医疗保障行政部门根据实际情况调整，经市政府核准后公布执行。医疗保障部门应加强对规定病种的监督管理，具体办法另行制定。
规定病种参保人员就医结算按以下规定执行：
（一）艾滋病、耐多药肺结核患者由各辖区卫生健康部门集中受理，统一至辖区医保经办机构办理备案手续，并实行定点医疗。
（二）患有其他规定病种疾病的参保人员，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的相关材料按规定办理备案手续。其中，患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症等疾病的，须持有相应专科医院或三级医疗机构中相应专科出具的有关医疗证明。
（三）建立规定病种门诊医疗保障机制。参保人员在办理规定病种备案手续后，方可享受相关待遇。在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按住院医疗费结算，但不设住院起付标准。
第七十一条 除国家、省、市医疗保障政策另有规定外，参保人员因下列情形发生的医疗费，不纳入医保基金支付范围：
（一）在国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目范围和大病保险特殊药品目录以外的；
（二）在境外就医的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当从工伤保险基金中支付的；
（五）应当由公共卫生负担的；
（六）其他违反基本医疗保障政策规定的。
依法应当由第三人负担的医疗费，但第三人不支付或无法确定第三人的，由医保基金先行支付。先行支付后，医保经办机构有权向第三人追偿。
第七十二条 参保人员同时参加基本医疗保险和商业保险的，应按基本医疗保险的规定先行结算。如按商业保险先行赔付的，已赔付的医疗费部分，在医保结算时予以扣除。